CAPITULO 2 -TERAPIAS DE REEMPLAZO EN EL PACIENTE EN ESTADO CRÍTICO

TERAPIAS DE REEMPLAZO EN EL PACIENTE EN ESTADO CRÍTICO.

La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), es una modalidad de soporte que se utiliza en pacientes con falla respiratoria y cardiaca, esta técnica puede ser temporal hasta la aparición de un donador o terminante mientras se recupera la función adecuada de los órganos. Existen dos tipos de ECMO, Venoarterial y Venovenosa(5).

     v         Venovenosa (VV):   Este Tipo de ECMO brinda soporte espiratorio, funciona al bombear sangre de una vena central que luego pasa por un oxigenador y se bombea de nuevo al sistema venoso del paciente (figura 1)(5).

   FIGURA 1 ECMO . VENO- VENOSO.

    v  Venoarterial (VA): En esta técnica la sangre se drena de una vena central de una manera similar a ECMO venovenoso, devolviéndose al sistema arterial generalmente a la arteria femoral o yugular en los adultos (figura 2), este tipo de ECMO es eficaz tanto en ventilación como para la oxigenación de la hemoglobina y la eliminación de Co2 adicionalmente no solo proporciona soporte cardiaco(5).

         Figura 3. ECMO Veno- Arterial y Veno Venoso.

Tomado de: Conferencia ACMC EM 2015.

v  Equipos de ECMO

Un equipo de ECMO tradicional incluye una bomba  que raliza  la funcion de circulación de la sangre, un oxigenador que proporciona un adecuado  intercambio de gases y una canula la cual permite evitar la decanulación venosa y femoral lo que incrementa la movilidad de los pacientes(6). (Bennett, 2015)

Tomado de: Mechanical circulatory support in lung transplantation:Cardiopulmonary bypass, extracorporeal life support, and ex-vivo lung perfusion, 2015.

TERAPIA CON FARMACOS

El flujo coronario se encuentra muy relacionado con el consumo de oxígeno miocárdico; Los vasodilatadores son farmacos que mejoran al función cardiaca ya que producen una relajación en la pared vascular, por lo tanto es importante tener en cuenta algunos como: la nitroglicerina, ya que produce una vasodilatanción coronaria la cual aumenta el flujo y disminuye la resistencia vascular, lo que conlleva a una disminucion de la precarga y por ende el consumo de oxigeno cardiaco(7). El nitroprusiato sódico también es un vasodilatador directo tanto arterial como venoso que disminuye la postcarga y mejora el gasto cardíaco.

Los digitalicos son farmacos que inhiben la actividad de la bomba ATP-asa Na/K, y esto conlleva a un aumento del sodio intracelular lo cual facilita la entrada de calcio al interior de la célula y por ende mejora el ritmo cardiaco, entre estos se puede encontrar, la digoxina(8).   

Aunque los diureticos no actuen sobre el principal causante de la disfunción miocardíca, pueden mejorar los sintomas del estado congestivo ya que actuan en la reabsorcion de sodio, cloro y agua disminuyendo la presion de llenado ventricular y por lo tanto la presion arterial lo cual ayuda a disminuir el trabajo del miocardio(9).

BENEFICIOS	INDICACIONES	CONTRAINDICACIONES
·      Didminuye el trabajo del musculo cardiaco ·      Proporciona oxigenación y eliminación de CO2 ·      Provee una ventilacion mas protectora evitando daños secundarios ·      Disminuye la mortalidad	·      Falla Cardiaca ·      Falla Respiratoria	Relativas ·      Insuficiencia artica grave ·      Parada cardiaca ·      Enfermedades terminales ·      Falla multiorganica ·      Daño neurologico Absolutas ·      Disección aortica ·      Sepsis ·      Adultos mayores de 70 años ·      Obesidad morbida

Tomado de: Ecmo and ecmo mobile. mechanical cardiopulmonary support, Modificado por los autores 2017.

2.2 MECANISMOS DE OXIGENACIÓN EL PACIENTE CARDIOVASCULAR

El uso de oxígeno se debe determinar debido a un cuidadoso análisis sobre la condición de salud de un paciente que incluya aspectos como la valoración fisioterapéutica, manifestaciones clínicas como cianosis, polipnea, disnea, tirajes intercostales, aleteo nasal, y uso de músculos accesorios; a nivel cardiovascular este uso de oxígeno es importante debido a que puede a llevar a que mi paciente no presente ciertas alteraciones como lo son presencia de Cor-pulmonare, taquicardia, hipertensión arterial, entre otras complicaciones(10)

El paciente durante el intraoperatorio y postoperatorio presenta volúmenes pulmonares bajos que tendrán efecto sobre la función respiratoria debido a la inmovilidad, anestesia, posicionamiento y otros aspectos como se muestran en la siguiente figura que habla de los factores que afectan el postoperatorio:

Figura 6. Factores que afectan el periodo postoperatorio.

De esta manera se me presentarán alteraciones en la mecánica ventilatoria, del patrón respiratorio, en el intercambio gaseoso y demás.

2.3 Mecánica ventilatoria

En el periodo postoperatorio, se reduce una alteración de la mecánica ventilatoria, apareciendo un síndrome restrictivo, acompañado con volúmenes pulmonares disminuidos, que se incrementarán progresivamente durante las primeras 24-48 horas del postoperatorio inmediato; por ende podemos afirmar que durante este periodo existe una alteración importante de la relación ventilación / perfusión, sabiendo que las zonas más profundas serán las peores ventiladas, llevando al pulmón a la presencia de atelectasias y al acúmulo de secreciones (11).

2.3.1 Modificación del patrón respiratorio.

El dolor es el principal causante de la modificación del patrón respiratorio, presentando un incremento de en la frecuencia respiratoria en compensación a la disminución del  volumen corriente pulmonar (12)

1.4 Modificación de intercambio gaseoso

El colapso alveolar surge debido a las modificaciones anteriormente descritas, debido a una disminución alveolar, por ende si existe buena perfusión en estos espacios alveolares colapsados, es decir si existe shunt pulmonar, la sangre que pasa por allí no será oxigenada, y se creará un cortocircuito  intrapulmonar derecha – izquierda(11).